Клиничните пътеки не са добър избор за механизъм на финансиране на болничната помощ

Разходите за болнична помощ все още са с най-голям дял в здравеопазването у нас съгласно бюджетите и отчетите на НЗОК – към болниците се насочват 46% от разходите на касата или малко над 2 млрд. лв. от бюджета ѝ за 2019 г. Сериозният размер и постоянният ръст на разходите, както и поредният скандал в здравната система, този пък около клинична пътека № 56, отново насочват вниманието ни към механизма на финансиране на  болничната помощ у нас, а именно  -  клиничните пътеки.

Какво представляват пътеките и защо не са подходящи за финансиращ механизъм?

Съгласно Наредба 40 от 2004 г. клиничната пътека е „система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар.” Казано на по-прост език клиничната пътека указва, в сравнително големи подробности, какво трябва да се случи с един пациент след постъпването му в лечебното заведение за болнична помощ с определена диагноза: например минимална дължина на престоя, лекарствено лечение, медицински процедури и др. Тя е механизъм, чрез който се гарантира качеството на предоставената болнична услуга.

Всяка пътека има цена, като единствено при спазването на всички изисквания и предоставяне на всички услуги, описани в пътеката, лечебното заведение може да изисква плащане от НЗОК. Същевременно, за да сключи договор за изпълнение на определена клинична пътека с НЗОК, лечебното заведение следва да притежава и определени структурни звена, апаратура и специалисти. Това прави пътеките не само съвкупност от изисквания и указания за поведение, но и основополагащ инструмент за договаряне, финансиране и контрол върху пазара на здравни услуги в България в момента.
 
Основните недостатъци на пътеките като метод на финансиране в болничната помощ са свързани с техните характеристики, а именно:

• Пътеките описват един унифициран пациент и нуждите му от болнично лечение – еднакви като размер, обем и цена (за всяка пътека), докато реалните пациенти, независимо че са с обща диагноза, обикновено имат различни нужди и изисквания за лечение. Пътеките не вземат предвид усложненията или съпътстващите заболявания (тежестта на случая), както и възможността пациентът да няма реална нужда от всички включени в пътеката услуги;
• Пътеките са механизъм, който се използва за оценка на качеството на предоставяне на болничната услуга, по отношение на финансирането обаче те ограничават системата, тъй като се отклоняват (понякога значително) от реалния разход по предоставянето на услугата в болницата (лечението на пациента);
• Пътеките сами по себе си не са свързани с крайния резултат от лечението и неговата ефективност (независимо какъв е крайният резултат от лечението, преминаването по пътеката е равнозначно на нейното плащане);
• Определянето на стойностите (цените) на всяка пътека в България, както вече сме отбелязвали, е непрозрачно, актуализацията им се извършва рядко, по неясна или липсваща методология и не е пряко обвързано с реалните разходи. Неравновесията при определянето на цени на пътеките, които се отклоняват от реалния разход, често са резултат от лобистки натиск върху НЗОК и създават стимули за злоупотреби от страна на болниците.

Какви варианти на финансиращи механизми и комбинации се ползват по света?

Практиката в развитите страни, ако съдим от изследване по темата на ОИСР в 29 страни-членки на организацията, показва определено предпочитание към финансиране на дейностите в болничната помощ, базирано на диагностично свързани групи (diagnosis related groups, ДСГ) и на т. нар. глобални бюджети (global budgets).

Диагностично свързаните групи представляват система за класификация на болничните случаи в групи с цел идентификация на „продуктите” от лечението. Специална програма (grouper) кодира пациентите в определена ДСГ на база на основната диагноза, вторични диагнози, хирургични интервенции, усложнения и съпътстващи заболявания, възраст и пол на пациента, както и изход от лечението. Всяка ДСГ има национално определена стойност и собствен индекс за всяка болница (case mix index), който показва колко ресурсоемка е групата в съответното заведение в сравнение със средния разход за тази група в цялата система. Така например, ако една група в една болница има индекс, по-голям от едно, то тази група в конкретната болница се нуждае от повече от средните ресурси за лечение и обратно. Финансиращата институция плаща национално определената стойност на ДСГ, умножена по кейс микс индекса на групата за болницата и по броя на пациентите, кодирани в съответната група.

Най-големите предимства на ДСГ като метод на разплащане са свързани с това, че те дават възможност за сдържане на разходите (cost containment) за болнично лечение. Плащането е диверсифицирано в зависимост от тежестта на случаите и има, макар и не съвсем близка, връзка с резултата от лечението. Недостатъците му са свързани с високото ниво на технологични изисквания, умения и прозрачност на информацията, която изисква, както и по-високия разход при въвеждането му.

Друг често ползван метод на плащане в болничната помощ по света са т.нар. глобални бюджети. Те представляват общо предварително определено плащане за цялостната дейност на болницата – нещо като таван на разходите[5] - за определен период от време. Основната цел (и предимство) на бюджета е да ограничи ръста на разходите, като в отделни случаи този метод на разплащане може да доведе до ограничаване на дейността на лечебното заведение и връщане на пациенти. Бюджетите са много популярен метод на плащане в централизирани системи. В по-съвременния си вариант глобалните бюджети еволюират в плащания, обвързани с параметри за качество на здравните услуги[6] и крайния резултат (bundled payments, pay for performance).

Изводи

В заключение може да обобщим, че клиничните пътеки не са добър избор за механизъм на заплащане на дейностите в болничната помощ, тъй като не отчитат тежестта на случаите и изчисляването на стойността им е непрозрачно. Тяхната употреба по света е свързана с качествена оценка на болничното лечение, а не с цел финансиране. Още през 2014 г. НЗОК в своя „Анализ на стабилността на здравноосигурителния модел – рискове и предизвикателства пред НЗОК”[7] очертава основните недостатъци на системата на финансиране на болничната помощ чрез клинични пътеки, но за съжаление за пета поредна година нищо не се променя. Адекватните методи на финансиране в болничната помощ могат само да подпомогнат ефективното разпределение на финансовия ресурс, сдържането на разходите и резултатите от функционирането на системата. Това ще подобри средата за управление на сектора и вземането на решения. За да се случи това, най-напред е необходима подробна и достъпна информация за истинските разходи в системата на болничната помощ, анализ на размера и разпределението на разходите по видове лечебни заведения, а след това - воля и капацитет моделът на финансиране да бъде променен.